Demam Tifoid

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut sistemik yang disebabkan oleh Salmonella typhi dengan gejala demam lebih dari satu minggu, gangguan pada saluran pencernaan, dan gangguan kesadaran. Penyakit ini termasuk penyakit menular endemik yang dapat menyerang banyak orang dan masih merupakan masalah kesehatan di daerah tropis terutama di negara-negara sedang berkembang. Salmonella typhi merupakan bakteri gram negatif.

Sumber penularan penyakit demam tifoid dapat melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi, biasanya kontaminasi berasal dari fases, muntahan atau cairan badan. Salmonella typhi dapat menyebar melalui tangan penderita, lalat dan serangga lain.  

1    Gambaran klinis

            Demam tifoid pada umumnya menyerang penderita kelompok umur 5-30 tahun dan jarang terjadi pada umur 2 tahun maupun diatas umur 60 tahun dengan masa inkubasi umumnya 5-40 hari dengan rata-rata antara 10-14 hari. Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis ringan dan tidak memerlukan perawatan khusus sampai dengan berat sehingga harus dirawat.

2.    Etiologi dan Patogenesis

            Demam tifoid disebabkan oleh
kuman Salmonella typhi atau Salmonella para typhi.Penularan ke manusia melalui makanan dan atau minuman yang tercemar dengan feses manusia. Organisme ini juga mampu bertahan beberapa minggu di dalam air, es, debu, sampah kering, dan pakaian, mampu bertahan di sampah mentah selama satu minggu dan dapat bertahan dan berkembang biak dalam susu, daging, telur, atau produknya tanpa merubah warna atau bentuknya.

Setelah melewati lambung kuman mencapai usus halus dan invasi ke jaringan limfoid yang merupakan tempat predileksi untuk berkembang biak. Melalui saluran limfe mesenterik kuman masuk ke aliran darah sistemik (bakterimia I) dan mencapai sel-sel retikulo endothelia dari hati dan limfa. Fase ini dianggap masa inkubasi (7-14 hari). Kemudian dari jaringan ini kuman dilepas ke sirkulasi sistemik (bakterimia II) melalui duktus torasikus dan mencapai organ-organ tubuh terutama limfa, usus halus, dan kandung empedu.

            Kuman Salmonella menghasilkan endotoksin yang merupakan kompleks lipopolisakarida dan dianggap berperan penting pada pathogenesis demam tifoid. Endotoksin bersifat pirogenik serta memperbesar reaksi peradangan dimana kuman Salmonella berkembang biak. Di samping itu merupakan stimulator yang kuat untuk memproduksi sitokin oleh sel-sel makrofag dan sel leukosit di jaringan yang meradang. Sitokin ini merupakan mediator-mediator untuk timbulnya demam dan gejala toksemia (proinflamatory). Oleh karena basil salmonella bersifat intraselluler maka hampir semua bagian tubuh dapat terserang dan kadang-kadang pada jaringan yang terinvasi dapat timbul fokal-fokal infeksi.

Penularan terjadi melalui oral (makanan atau minuman yang terkontaminasi Salmonella typhi). Melewati barrier asam lambung (menurunya derajat keasaman asam lambung makanan bersifat basa, antasida). Melewati barrier usus halus (menurunnya gerakan peristaltic usus, short chain fatty acid yang dihasilkan flora normal usus) dan gangguan produksi atau fungsi IgA mukosa usus. Menempel dan masuk kedalam sel epitel usus halus, bergerak kearah baso lateral, keluar dari sel epitel usus halus, masuk kelamina propira.

3.      Penatalaksanaan

            Tujuan penatalaksaan tifoid :

1.      Optimalisasi pengobatan dan mempercepat penyembuhan

2.      Observasi terhadap perjalanan penyakit

3.      Meminimalisasi koplikasi

4.      Menghindari efek samping obat

5.      Mencegah kematian karena tifoid

6.      Isolasi untuk menjamin pencegahan terhadap pencemaran atau kontaminasi.

•                Terapi non farmakologi

T              Tirah baring

Pasien yang dirawat harus tirah baring dengan sempurna untuk mencegah komplikasi, terutama pendarahan atau perforasi. Bila gejala klinis berat, pasien  harus istirahat total. Pasien harus tirah baring total sampai minimal 7 hari bebas demam dan atau kurang lebih 14 hari. Bila terjadi penurunan kesadaran maka posisi tidur pasien harus diubah-ubah pada waktu tertentu untuk mencegah komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus. Bila pasien membaik, maka dilakukan mobilisasi secara bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. Defekasi dan buang air kecil perlu diperhatikan, karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi urin.

2.      Nutrisi

§  Cairan

Pasien harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun parenteral. Cairan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada komplikasi, penurunan kesadaran serta yang sulit makan.

Dosis cairan parenteral adalah sesuai dengan kebutuhan harian (tetesan rumatan). Bila ada komplikasi, dosis cairan disesuaikan dengan kebutuhan. Cairan harus mengandung elektrolit dan kalori yang optimal.

§  Diet

Diet harus mengandung kalori dan protein yang cukup. Sebaiknya rendah seluose (rendah serat) untuk mencegah pendarahan atau perforasi. Diet untuk penderita tifoid biasanya diklasifikasikan atas : diet cair, bubur lunak, tim dan nasi biasa. Bila keadaan pasien baik, diet dapat dimulai dengan bubur atau diet cair yang selanjutnya dirubah secara bertahap sampai padat sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien.

Penderita dengan kesadaran menurun diberi diet secara enteral melalui pipa lambung. Diet parenteral dipertimbangkan bila ada tanda-tanda komplikasi pendarahan atau perforasi.

Juga diperlukan pemberian vitamin dan mineral yang cukup untuk mendukung keadaan umum pasien. Diharapkan dengan menjaga keseimbangan dan homeostatis, sistem imun akan tetap berfungsi dengan optimal.

• Terapi Farmakologi

            Sampai saat ini masih diyakini pengobatan antibiotik sebagai pengobatan tifoid. Pemberian antibiotik berguna untuk menghentikan dan memusnahkan penyebaran kuman. Sebelum antibiotik diberikan, harus diambil spesimen darah atau sumsum tulang lebih dulu, untuk pemeriksaan biakan kuman Salmonella (biakan gaal).

Antibiotik yang dipilih harus mempertimbangkan :

1.       Telah dikenal sensitif dan potensial untuk tifoid
2.     Mempunyai sifat farmakokinetik yang dapat berpenetrasi dengan baik ke jaringan serta mempunyai afinitas yang tinggi menuju organ sasaran
3.       Berspektrum sempit
4.       Cara pemberian yang mudah dan dapat ditoleransi dengan baik oleh penderita termasuk anak dan wanita hamil
5.        Efek samping yang minimal
6.       Tidak mudah resisten dan efektif mencegah karier.

Antibiotik	Dosis	Kelebihan dan Keuntungan
Kloramfenikol	Anak: 50-100 mg/KgBB/hr Max 2 gr selama 10-14 hr. Dibagi 4 dosis	·  Merupakan obat yang paling sering digunakan dan telah lama dikenal efektif untuk tifoid ·      Murah dan dapat diberi peroral dan sensitivitas masih tinggi ·      Pemberian PO/IV ·  Tidak diberikan bila leukosit <2000/mm3
Seftriakson	Anak: 80 mg/kgBB/hr, dosis tunggal selama 5 hari	·      Cepat menurunkan suhu, lama pemberian pendek dan dapat dosis tunggal serta cukup aman untuk anak ·      Pemberian IV
Ampisilin & Amoksisilin	Anak: 100 mg/kbBB/hr. Selama 10 hari	·      Aman untuk pnderita hamil ·      Sering dikombinasi dengan kloramfenikol pada pasien kritis ·      Tidak mahal ·      Pemberian PO/IV
TMP-SMX   (Kotrimoksazol)	Anak : TMP (Trimetoprim) 6-10 mg/kgBB/hr atau SMX (Sulfametoxazole) 30-50 mg/kbBB/hr. Selama 10 hari	·      Tidak mahal ·      Pemberian per oral
Quinolone	·     Siprofloksasin 2 x 500 mg 1 minggu ·     Ofloksasin 2 x (200-400) 1 minggu ·     Pefloksasin 1 x 400 selama 1 minggu ·     Fleroksasin 1 x 400 selama 1 minggu	· Pefloksasin dan fleroksasin lebih cepat menurunkan suhu ·  Efektif mencegah relaps dan karier ·  Pemberian per oral · Anak-anak tidak dianjurkan karena efek samping pada pertumbuhan tulang
Cefixime	Anak: 15-20 mg/kgBB/hr dibagi 2 dosis selama 10 hari	· Aman untuk anak’Efektif · Pemberian peroral
Tiamfenikol	Anak: 50 mg/kgBB/hr Selama (5-7) hari bebas panas	·  Dapat untuk anak dan dewasa · Dilaporkan cukup sensitif pada beberapa daerah