Permohonan Izin Apotek

             

Nomor             :                                                               Kepada Yth. :

Lampiran         :                                                               Kepala Dinas Kesehatan

Perihal             : Permohonan Izin Apotek                   Kabupaten ...................   

                                                                                          di –

                                                                                               .........................

            Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Apotek dengan data-data sebagai berikut :

1. Pemohon

Nama Pemohon                       : .....................................................................

Nomor Surat Ijin Kerja           : .....................................................................

( Nomor Surat Penugasan )

Nomor KTP                            : .....................................................................

Alamat dan Nomor Telepon   : .....................................................................

Pekerjaan Sekarang/NPWP     : .....................................................................

2. Apotik

Nama                                       : .....................................................................

Alamat                                                : .....................................................................

Kel/Desa                                 : .....................................................................

Kecamatan                              : .....................................................................

Kabupaten                               :

Provinsi                                   :

3. Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri / Milik pihak lain ^{*(coret yang tidak perlu}

Nama Pemilik Sarana              : .....................................................................

Alamat                                                : .....................................................................

Nomor Wajib Pajak                 : .....................................................................

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Salinan / Foto Copy Surat Ijin Kerja Apoteker / Surat Penugasan/STRA
2. Salinan / Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
3. Denah Bangunan
4. Peta Lokasi
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/Sewa/Kontrak
6. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan Nomor Surat Ijin Kerja/SIAA/STRTTK
7. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek
8. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada suatu perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain.
9. Surat Ijin Atasan (bagi Pegawai Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya)
10. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek
11. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat
12. Surat Rekomendasi dari Organisasi IAI ( Ikatan Apoteker Indonesia )

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.

                                                                                    Tangerang, ............................

                                                                                                    Pemohon

                                                                                                Materai Rp. 6.000,-

                                                                                    ( .......................................... )

Tembusan Kepada Yth. :

1.       Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta

2.       Kepala Dinas Kesehatan Provonsi Banten di Serang